医院骗保，为何“坏到骨子里”？——公立医院集体骗保的机制原因分析

从2021年河南省郑州市第六人民医院骨科骗保案，至2022年的武汉同济医院骨科骗保案，前者价值超百万，后者更是超千万。医院骗保，作为一种集体犯罪的行为，为何屡禁不绝、愈演愈烈？医务人员个人犯罪，也许很难从机制上去找原因；但多科室医务人员集体犯罪，不能不从管理上深究其因。诸如国家顶尖公立医院的集体骗保犯罪，具有典型的管理机制原因，而不能只归咎于医务人员的个人原因。

01医院绑架医生，医生沦为医院谋利的操盘手

从古到今，从西方到东方，医生本来就是个自由职业者，医生作为自由职业者的显著标志就是个体诊所普遍存在，同时医保第三方直接给医生付费。然而计划经济体制在医疗领域的余毒，却让医生成了被医院强力支配的职业，医生成了为医院创造经济收入的操盘手。虽然国家明文规定医生的绩效不得直接与医疗服务收入挂钩，但各种绩效管理的基础仍然脱离不了经济收入,只不过是变了一个让老百姓不知情的花样而已。从现行的医师法及医疗机构管理的条例来看，医生执业必然要有医院备案，医院对医生的医德考核与技术考核具有绝对的权威，如果医生不服从医院的经营目标，这个医生几乎没有生存之道。前段时间出现的北大三院肿瘤内科医生张煜被解聘，不就是因为揭露了某些公立医院种种坑患者利益的一些“神操作”吗？如果医生是个自由职业者，人人都可以开一个个体诊所，以自己的病人为中心，自由的到各个医院为患者服务，医保第三方可以直接给医生付诊费，还会有这种顶尖公立医院由医生主导的低级恶劣的骗保案吗？

02管理极端行政化，医务职业沦为专业化工具

市场经济社会的现代医院，本是一个高度职业化的小社会。然而在我们的绝大多数公立医院，却是一个高度专业化而非职业化的内环境。每个医务人员只为其操作负专业责任，并不为自己的医疗行为负职业责任。只要是操作符合专业，就是符合伦理规范的，而不问这个医疗行为最终是否符合职业规范的要求。由于患者的一系列诊疗行为由不同专业的医务技术人员执行，看上去专业操作都是对的，但最终的结果却是十分错误的。譬如骨科耗材中的骗保行为，相信为病人手术的某些医生与护士也未必知情。虽说医院的医生与护士两大医务职业有相应的执业管理法规，但仍然是一种绝对化的专业化管理，而非职业化的管理，特别是医疗耗材管理、医保管理以及医院运营管理的人员更非职业化管理，而是一种典型的官本位思维下的行政管理机制，面对事不关己的他科室、他部门的骗保行为，也不太可能履行自己职业权利来加以阻止。譬如早在去年郑州六院骨科骗保案发生后，某医院的设备管理人员提醒所在医院领导，要规范骨科耗材管理，杜绝违规问题却遭无视，说明行政化管理扼杀了现代医院应有的职业化管理机制形成。

03医疗技术价值资本化，致使医务劳务价值虚化

而在一个社会主义市场经济下的公立医院，医院运营管理往往难以有效抑制资本逐利的恶行，摆脱资本逐利的负影响。医疗改革数十年，全民医保也普及了数十年。医疗价值一是物化价值一是劳务价值。物化价值受资本影响十分剧烈，药品耗材价格越来越高。而医务劳务价值，在福利医疗时代，即使在药品耗材零差价后，仍然没有得到提升。以医生为代表的医务劳务价值长期不能按其价值付费，而致使医生的劳务价值要通过药品耗材回扣、患者红包和骗取医保基金来填补。应该说，以医生主导的骗保犯罪根本就是虚无医务劳动价值的恶所造成的。

04公办民营不同权，助长某些公立医院恶行不绝

尽管文革过去数十年了，但文革的流毒并未肃清。以出身论善恶；以身份论好坏仍然根植于普遍的人心之中。譬如公立医院出身正，犯了错就无大碍；而民营医院出身就是歪，稍一犯错就可能面临死亡制裁。公立与民营就是善恶的分水岭。就拿武汉同济医院这次骗保案来说，2017年1月至2020年9月期间，同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付23343609.64元。飞行检查还发现同济医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107.41万元。这样的大案，尚还只处理到骨科负责人；要是此事发生在民营医院，不早被关门了吗？同济医院4月19日在官网发布的《关于骨科不实耗材违规信息违规结算造成医保基金损失相关情况的处理》中表示，该院完全接受，坚决整改。该院将严格按照国家医保局和省市医保局的要求，全面整改，严肃处理涉事人员。同济医院作为骗保犯罪的主体，居然还成了处理自身骗保犯罪的主体，这简直是医院管理法制化时代的大笑话。长期骗保违规的医院法人，不向社会谢罪道歉，还大言不惭地说要严肃处理涉事人员，貌似如此恶劣的骗保案与他们自己无关似的。正是这种出身正，错了也无所谓的阶级划分，才助长了公立医院的恶行不绝。作为医院管理者，管理与下级同责，同济医院出现如此大案，管理者还在那里充正人君子，这是一种何等的辱没公众的智商！作为管理公立医院的当地政府及法制管理部门，对公立医院更应严格，只有自身正，才能正天下所有。如果公立医院骗保犯罪与民营医院骗保犯罪处理不同，则只会助长公立医院骗保的歪风。

05不让医院“坏到骨子里”，需要管理职业化

同济医院的长时间违规骗保事件，更在于管理者视而不见和不作为，这是官本位思维下的行政化弊端所导致，事不关己、高高挂起。不论是公立医院还是非公医院，管理需要有专业化基础上的职业化，即需要有像医师、护师、药师职业一样的医院管理师职业队伍。

医院管理者不再是医院的行政官员，而是医院的职业化管理人员。他们以医院管理作为谋生的职业手段，自然会珍惜得之不易的职业，而严守职业本分。大量培养医院管理师，逐步根除管理者的以权谋私观念，才能使医院管理风清气正，廉洁行医。
 

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